Wypadek przy pracy - zasady, świadczenia ZUS, postępowanie powypadkowe, rodzaje odszkodowań. Co zrobić, by otrzymać zasiłki i inne świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego?

Wypadek przy pracy może przydarzyć się każdemu, niezależnie od rodzaju wykonywanego zawodu i zajmowanego stanowiska. Trwające lato to czas remontów i wzmożonej aktywności budowlanej, a właśnie branża budowlana szczególnie jest narażona na zwiększoną możliwość wystąpienia takiego nagłego, nieoczekiwanego zdarzenia.

Niekiedy leczenie oraz powrót do pracy powoduje wyłączenie takiej osoby na długie miesiące z aktywności zawodowej. Jeśli poszkodowany nie podlega ubezpieczeniom społecznym, może pozostać bez środków do życia. Dlatego warto sprawdzić legalność i formę zatrudnienia oraz to, czy pracodawca dokonał zgłoszenia do ubezpieczeń społecznych. W związku z wypadkiem przy pracy możemy liczyć na szereg świadczeń wypłacanych przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, jeśli podlegamy ubezpieczeniu wypadkowemu.

O świadczenie z ZUS, w związku z wypadkiem przy pracy, może ubiegać się każdy, kto podlega ubezpieczeniu wypadkowemu. Jest ono obowiązkowe dla osób zatrudnionych na umowy o pracę, umowy zlecenia, agencyjne czy uaktywniające, a także dla przedsiębiorców prowadzących własną działalność gospodarczą.

Ubezpieczeniu wypadkowemu nie podlega się z tytułu umowy o dzieło. Jeżeli nie wiemy, czy pracodawca lub zleceniodawca zgłosił nas do ubezpieczeń społecznych, warto to sprawdzić. Wystarczy mieć profil na PUE ZUS lub wybrać się do placówki tej instytucji. Dzięki temu będziemy mieli pewność, że w razie nieszczęścia możemy liczyć na świadczenia z ubezpieczenia społecznego.

Jeżeli już doszło do zdarzenia, ważne jest, aby postępowanie powypadkowe prowadzone zostało w sposób przepisowy, a dokumentacja powypadkowa była sporządzona rzetelnie. Od tego zależy, czy ubezpieczony będzie miał prawo do świadczeń odszkodowawczych.

Wyjaśnijmy, że wypadek przy pracy to zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, powodującą uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z wykonywaną pracą. W przypadku osób zatrudnionych na umowę o pracę pracownik, który uległ wypadkowi (jeżeli stan zdrowia na to pozwała), informuje niezwłocznie o wypadku pracodawcę. Obowiązkiem pracodawcy jest powołanie zespołu powypadkowego, który przeprowadza postępowanie i ustala okoliczności i przyczyny wypadku. Po ich ustaleniu zespół powypadkowy sporządza nie później niż w terminie 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o zdarzeniu protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.

W przypadku osób zatrudnionych na umowę zlecenie czy agencyjną przeprowadzenie postępowania powypadkowego należy do obowiązków podmiotu, na rzecz którego wykonywana była praca bez nawiązanego stosunku pracy. Wtedy zostaje sporządzona karta wypadku dotycząca ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku. Jeśli poszkodowany jest osobą prowadzącą pozarolniczą działalność lub współpracuje z osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność bądź jest zatrudniony na podstawie umowy uaktywniającej, właściwym podmiotem do przeprowadzenia postępowania dotyczącego wypadku i sporządzenia karty wypadku jest ZUS właściwy ze względu na siedzibę prowadzenia działalności (lub miejsca sprawowania opieki nad dzieckiem do lat trzech). Po ustaleniu wszystkich okoliczności i przyczyn wypadku karta wypadku jest sporządzana nie później niż w ciągu 14 dni od złożenia zawiadomienia o wypadku.

W wyniku wypadku w pracy już od pierwszego dnia podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu możemy liczyć na wypłatę świadczeń. Z tytułu wypadku przy pracy przysługuje kilka rodzajów, w tym zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy, jednorazowe odszkodowanie, renta z tytułu niezdolności do pracy, w tym renta szkoleniowa, renta rodzinna, dodatek pielęgnacyjny, dodatek do renty rodzinnej - dla sieroty zupełnej, pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne.

Zasiłek chorobowy z  ubezpieczenia wypadkowego (także za okres pobytu w szpitalu) jest wyższy niż zazwyczaj z ubezpieczenia chorobowego, bo wynosi 100 proc. podstawy wymiaru (przeciętnego wynagrodzenia lub przychodu za ostatnich 12 miesięcy kalendarzowych). Jeśli choroba się wydłuża, chory może skorzystać ze świadczenia rehabilitacyjnego przysługującego maksymalnie przez 12 miesięcy. Ono również jest wyższe niż zazwyczaj i wynosi też 100 proc. naszego średniego wynagrodzenia.

Niewiele osób wie, że z funduszu wypadkowego pokrywane są także koszty leczenia stomatologicznego i wykonania szczepień ochronnych (nierefundowanych na podstawie odrębnych przepisów), na które skierował ubezpieczonego lekarz orzecznik na wniosek lekarza prowadzącego, a także koszty zakupów wyrobów medycznych poniesionych przez ubezpieczonego w wysokości nierefundowanej przez NFZ, jak i badań, na które ubezpieczony został skierowany przez płatnika składek, np. pracodawcę, aby ustalić zawartość alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie.

Jeśli ubezpieczony w wyniku wypadku doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, może starać się o jednorazowe odszkodowanie. Przysługuje ono również uprawnionym członkom rodziny osoby zmarłej wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej. Wysokość jednorazowego odszkodowania to 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Obecnie 1 proc. stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu wynosi 1 431 zł. Stopień tego uszczerbku oraz jego związek z wypadkiem przy pracy ocenia lekarz orzecznik ZUS lub komisja lekarska, po zakończeniu leczenia lub rehabilitacji.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie przyzna świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, jeżeli zostało udowodnione, że ubezpieczony naruszył przepisy o ochronie życia i zdrowia umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Również w sytuacji, gdy poszkodowany przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku, ponieważ był nietrzeźwy, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych. Nie dotyczy to członków rodziny ubezpieczonego, którzy w takich przypadkach zachowują prawo do świadczeń.

Świadczenia nie przysługują ubezpieczonemu, który uległ wypadkowi ani członkom jego rodziny, jeśli poszkodowany prowadził firmę lub z taką osobą współpracował bądź jest duchownym, który sam za siebie opłaca składki i występuje zadłużenie z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 1 proc. minimalnego wynagrodzenia za pracę (od 1 lipca 2024 r. - 43 zł) w dniu wypadku. Świadczenia nie przysługują do czasu, aż spłacona zostanie całość zadłużenia.

(P. Walczak)