Chorujesz? ZUS to sprawdzi. Symulujesz? Będziesz musiał oddać pieniądze

Urzędnicy z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w tym roku poważnie zabrali się za kontrole. Odwiedzają chorych w domach, by się upewnić, że ci faktycznie niedomagają, a więc nie mogą chodzić do pracy. I okazuje się, że przypadków oszustwa nie brakuje. Symulanci muszą więc liczyć się z konsekwencjami.

Kwota cofniętych lub zmniejszonych świadczeń po kontroli zwolnień lekarskich w drugim kwartale 2016 r. wyniosła  prawie 49,3 mln zł, a w pierwszym półroczu - 102,6 mln zł. Rok temu kwoty te były niższe, w II kwartale - 47, 9 mln zł, a całym półroczu - 100,5 mln zł. To dane dotyczące całego kraju, które opublikował ZUS.

Ma on ustawowe uprawnienia, aby prowadzić kontrole zarówno pod kątem prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy, jak i wykorzystania zwolnień lekarskich.

Od kwietnia do czerwca tego roku przeprowadzono 148,9 tys. kontroli osób posiadających zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy (w I półroczu - 297,6 tys.). W konsekwencji wydanych zostało 5,8 tys. decyzji  wstrzymujących dalszą wypłatę zasiłków chorobowych (w I półroczu - 11,7 tys.). Kwota wstrzymanych z tego tytułu zasiłków w II kwartale 2016 r. to prawie 3,9  mln zł (w I półroczu - 8,1  mln).

W opublikowanym przez ZUS komunikacie czytamy, że ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa nakłada niego również obowiązek obniżenia podstawy wymiaru zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego w przypadku, gdy ustał tytuł ubezpieczenia. Wysokość świadczenia jest ograniczana w tym przypadku do 100 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w kraju. Z tego powodu od kwietnia do końca czerwca 2016 r. obniżono wypłaty o 44,4 mln zł dla 49 tys. osób. Podsumowując półrocze wypłaty obniżono o 92,8 mln dla 110 tys. osób. Kolejnym z powodów ograniczenia wysokości wypłacanego świadczenia chorobowego jest opóźnienie w przekazaniu zwolnienia lekarskiego pracodawcy. Obniżenie to ma miejsce w przypadku niedopełnienia obowiązku dostarczenia płatnikowi, czyli zatrudniającej chorego firmie, zaświadczenia lekarskiego w ciągu siedmiu dni od daty jego otrzymania. Świadczenie w kwocie zmniejszonej o 25 proc. wypłacane jest od ósmego dnia niezdolności do pracy do czasu dostarczenia zwolnienia. Ograniczenie to dotknęło w II kwartale 2016 r. 18,1 tys. osób na łączną kwotę ponad 1 mln zł (w I półroczu o 2,2 mln dla 37,1 tys. osób).

Tyle jeśli chodzi o liczby dotyczące całego kraju. Jak wygląda sytuacja w województwie podlaskim? Sprawdziliśmy i to. Okazuje się, że od stycznia do czerwca 2016 ZUS Oddział w Białymstoku przeprowadził 1 260 kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich. Zostało wydanych 36 decyzji pozbawiających zasiłków na kwotę 63 429,12 zł.

Jak wyjaśnia nam Zbigniew Bogucki, naczelnik Wydziału Organizacji i Analiz z Oddziału ZUS w Białymstoku, sankcja stosowana w przypadku stwierdzenia nieprawidłowego wykorzystywania zwolnień lekarskich wynika z art.17 ust.1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz.372). Co ważne, dokonuje się pozbawienia prawa do zasiłku za cały okres zwolnienia lekarskiego. Nie ma znaczenia data przeprowadzenia kontroli, a więc może ona wypaść na początku zwolnienia lub np. w przedostatnim dniu.

- W przypadku stwierdzenia nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego, jest wydawana dla osoby korzystającej ze zwolnienia decyzja odmawiająca prawa do zasiłku. Jeżeli okoliczności uzasadniające zastosowanie sankcji zostały stwierdzone po wypłaceniu zasiłku, wydawana jest decyzja zobowiązująca do zwrotu świadczenia wraz z odsetkami - tłumaczy Zbigniew Bogucki.

I wymienia przykładowe sytuacje, które zdarzały się w czasie kontroli, skutkujące zastosowaniem sankcji:
- traktowanie zwolnienia jak urlop i wyjazd na wczasy lub wycieczkę zagraniczną;
- przeprowadzanie remontu mieszkania, intensywna praca na działce;
- zajmowanie się starszym rodzicem wymagającym opieki, kiedy sam ubezpieczony jest chory;
- czynne uczestniczenie w imprezach sportowych, koncertach itp.;
- stałe nadzorowanie pracy pracowników we własnej firmie lub prowadzenie w „pełnym zakresie” własnej działalności.



Trzeba przy tym podkreślić, że komórki zasiłków oddziałów Zakładu Ubezpieczeń Społecznych prowadzą kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny za okres, za który przysługują zasiłki chorobowe, zasiłki opiekuńcze albo świadczenie rehabilitacyjne wypłacane przez ZUS. Obowiązek powyższy wynika z przepisu art. 68 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn.Dz. U. z 2016 r. poz.372).

- Obowiązek kontroli dotyczy również płatnika składek, tj. pracodawcy, który zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych - zwraca uwagę Bogucki. - W szczególnych przypadkach oddział ZUS prowadzi także kontrolę na wniosek płatnika składek. Szczegółowy tryb i zasady przeprowadzania kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy określają przepisy rozporządzenia ministra pracy i polityki społecznej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich ( Dz. U. nr 65, poz. 743).

Bardzo ważne jest to, że kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy może podlegać każde zwolnienie bez względu na wskazania lekarskie zamieszczone na zaświadczeniu lekarskim na druku ZUS ZLA: „chory powinien leżeć” lub „chory może chodzić”.

Oto sposoby przeprowadzania kontroli wykorzystywania zwolnień lekarskich:
- wizyta w miejscu przebywania chorego w czasie zwolnienia;
- wizyta w siedzibie firmy u osób prowadzących działalność gospodarczą;
- kontrola dostępnej w ZUS dokumentacji dotyczącej ubezpieczonego, z której wynika, że osoba zatrudniona jest w kilku podmiotach, zwolnienie lekarskie dostarcza tylko do jednego z nich, a u pozostałych w tym czasie pracuje.

- Kontrola nie jest „zapowiadana” ubezpieczonemu - podkreśla naczelnik Wydziału Organizacji i Analiz.

I dodaje, że przeprowadza się ją na podstawie imiennego upoważnienia wystawionego zgodnie z rozporządzeniem MPiPS z dnia 27 lipca 1999r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U.Nr 65 poz.743).

W przypadku przeprowadzania kontroli w miejscu zamieszkania lub pobytu ubezpieczonego i stwierdzenia nieobecności ubezpieczonego, wyjaśniane są przyczyny tej nieobecności, gdy ubezpieczony nadal korzysta ze zwolnienia lekarskiego, kontrola jest ponawiana.

- Nieobecność w miejscu zamieszkania lub pobytu w czasie przeprowadzania kontroli jest usprawiedliwiona w przypadku uzyskania informacji, że pracownik np. był z wizytą kontrolną u lekarza, realizował receptę w aptece, odbywał rehabilitację - mówi Zbigniew Bogucki. - W przypadku odmowy wyjaśnienia przyczyn nieobecności w domu w czasie kontroli albo nie udzielenia wyjaśnień w wyznaczonym terminie, uznaje się, że zwolnienie lekarskie jest wykorzystywane niezgodnie z jego celem i odmawia się prawa do zasiłku. Nie odnotowano przypadku nie wpuszczenia osoby kontrolującej do mieszkania.

Przesłanki do stwierdzenia niewłaściwego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego:
- wykonywanie pracy zarobkowej w trakcie zwolnienia;
- wykorzystywanie zwolnienia w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia, tj. wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z zaleceniem lekarza  lub w sposób, który może spowodować przedłużenie niezdolności do pracy, czyli pogorszyć stan zdrowia.

(Piotr Walczak / Foto: BI-Foto)